Рецензии

 КНИГЕ П.ГУБЕРА «КРУЖЕНИЕ СЕРДЦА.
СЕМЕЙНАЯ ДРАМА ГЕРЦЕНА»
(Л., 1928)

Волна переиздания докатилась и до работ П.К.Губера. Достаточно указать, что № 1 «Книжного обозрения» за этот год сообщает: его «Донжуанский список Пушкина» перепечатан сразу тремя издательствами Москвы, тиражи – колоссальнейшие…

Вполне может быть переиздана и наверняка найдет своего читателя и рецензируемая книга, раскрывающая обстоятельства семейной драмы Герцена, ее предистоки и ее последствия, точнее – дающая определенную ВЕРСИЮ этой драмы.

Укажу всего лишь на два соображения в пользу переиздания данной книги.

1. В большинстве работ, посвященных Герцену, характеризуются главным образом его мировоззрение, художественное творчество и деятельность – и почти начисто отсутствует Герцен как человек, как личность, как человек, наслаждающийся жизнью и страдающий, в его личных отношениях с самыми близкими ему людьми, в его так сказать, интимной жизни, в его любви и ненависти… Наше время – время катастрофического возрастания интереса к личностному в истории, к человеческому в человеке, кем бы ни был этот человек. Книга П.К.Губера, в случае ее переиздания, и будет способствовать в какой-то степени удовлетворению этого интереса.

2. В современной литературе – я имею в виду самые последние годы – налицо явное игнорирование, а то и нигилистическое предвзятое третирование тех выдающихся представителей нашей истории и культуры, которые олицетворяли собою революционную, демократическую материалистическую традиции. В моде – фигуры совсем иного, противоположного плана. Но, как и всякая мода, и эта тоже пройдет, да, вроде, и проходит  уже. Так вот в этом контексте, выход книги П.К.Губера и Герцена будет одним из симптомов возвращения в нашу современную духовную жизнь наследия великой светской отечественной культуры, обращения заново к осмыслению жизненного и идейного подвига тех исторических деятелей ХIХ века, кто по-своему – вне религии и политического смирения – искал пути к гуманизации России, с этой точки зрения переиздания данной работы П.Губера представляется полезным.

При всем том издательству стоит обратить внимание на некоторые особенности книги П.К.Губера о Герцене.

а) При всех ее достоинствах, в книге, хотя ее автор всячески подчеркивает, что в освещении семейной драмы Герцена он вынужденно следует за Герценом, опирается главным образом на его собственные свидетельства в «Былом и думах», – все же дается ДНА ИЗ ВЕРСИЙ этой драмы, предлагается авторское видение ее, собственное – губеровское видение. Этим, конечно, данная книга и интересна, но в этом же и ее, так сказать, субъективность, не в последнюю очередь, определяемая именно тем, что масштаб, предлагаемый Губером при оценке Герцена-человека, к последнему как раз не всегда подходит. В определенной мере это сознает и сам автор (см. заключительные страницы книги), но лишь в определенной.

б) Сосредоточившись на характеристике Герцена-человека, П.Губер явно недооценивает неразрывную связь его интимного и идейно-художественного мира и это не может не деформировать образ Герцена, а вместе с тем явно препятствует тому, чтобы воспринять герценовский рассказ о семейной драме И КАК ИДЕЙНО-ХУДОЖЕСТВЕННОЕ творение.

в) На книге Губера лежит отпечаток и времени ее создания: конец 20-х годов был не самым лучшим временем для размышления над проблемой человеческого и человеке, над проблемой внутренней и внешней свободы.

Кроме того, следует учесть, что после выхода книги П.Губера – а прошло более шестидесяти лет – существенно  наполнился круг источников, естественно неведомых автору в 20-е годы: опубликована переписка Губера с Герценом, большие и весьма интересные извлечения из писем Натали к Губеру, многие из которых посылались втайне от Герцена, достоянием советских герценоведов стала и фотокопия рукописи Герцена, в которой рассказывал он о своей личной трагедии (до этого этот рассказ воспроизводился по спискам, как оказалось, не вполне точным).

Исходя из вышесказанного, можно сделать некоторые рекомендации, которым представляется учесть при подготовке книги «Кружение сердца» к переизданию:
А. Следовало бы произвести работу по подготовке текста; внимательное чтение обнаруживает в нем не только технические (опечатки), но и смысловые погрешности. В свое время Я.Эльсберг обвинил Губера в фальсификации текстов Герцена. Это представляется несправедливым, но проверить тщательность воспроизведения автором текстов Герцена в виде цитат и переложении все-таки стоит.
Б. Хорошо бы предварить издание предисловием, содержащим, во-первых, рассказ о П.К.Губере как писателе и историке (он этого заслуживает вполне), а, во-вторых, характеристику его работы о Герцене с точки зрения современного герценоведения, а точнее, даже говоря – характеристику этой работы как элемента духовной жизни нашего общества, причем не только в 20-е годы, но и начала 90-х гг.
В. Явно напрашивается и комментарий, в особенности к тем страницам и высказываниям, которые либо оказываются не в ладу с действительностью, либо по тем или иным причинам «корябают» наше современное сознание.
Г. Ну и уж совершенно бы роскошно было, если б книгу венчал аннотированный именной указатель.
Одним словом, я за то, чтобы вновь издать книгу П.Г.Губера «Кружение сердца», но издать ее надо КУЛЬТУРНО.

РЕЦЕНЗИЯ НА РУКОПИСЬ В.Ф.ПУСТАРНАКОВА
 «ФИЛОСОФИЯ ПРОСВЕЩЕНИЯ В РОССИИ И ВО ФРАНЦИИ:
ОПЫТ СРАВНИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗА»
(М., 201, 296 стр.)      

Рецензируемая рукопись – итоговая работа В.Ф.Пустарнакова, своеобразное резюме его исследований по проблеме Просвещения (Просветительства) как своеобразного типа антифеодальной философско-общественной мысли (идеологии) предбуржуазной эпохи. Автор, раскрывая особенности Просвещения в России, вместе с тем убедительно, на большом фактическом материале, демонстрирует, что это идейное течение отечественной мысли и генетически, и концептуально было родственным с западно-европейским, прежде всего с французским Просвещением ХVIII в., которое оценивается в книге как своего рода классика.

Данная работа венчает многократные, на протяжении ряда десятилетий, обращения В.Ф.Пустарнакова к проблемам отечественного Просвещения в более частных по тематике его выступлениях; от последних она отличается прежде всего, условно говоря, теоретическим характером: В.Ф.Пустарнаков конструирует в ней некую модель Просвещения, предлагая свои собственные методологические подходы к этому наднациональному явлению, свое собственное, личное его понимание, прямо противопоставляя его другим трактовкам Просвещения и в особенности той версии истории философии в России, в которой просветительство «круга Белинского-Чернышевского» затмевалось некими идеологическими по своему содержанию и смыслу тезисами-фикциями насчет «классической философии русской революционной демократии», якобы качественно отличающейся от просветительства Западной Европы, существенно превосходя ее в ряде отношений.

В целом,  по моему убеждению, работа В.Ф.Пустарнакова сыграет несомненно положительную, продуктивную роль в создании более адекватного реалиям образа русской философии ХIХ века, – по сравнению с теми, которые доминировали в советской историографии 40-70-х гг. ХХ в., а с другой стороны, по сравнению с теми, которые сейчас навязываются некоторыми авторами, сводящими по существу русское «философствование» к религиозно-идеалистической и даже к православно-богословской мысли.

Несомненно, откровенная полемичность книги В.Ф.Пустарнакова, а также некоторые действительно спорные ее положения могут вызвать критические замечания и даже полное неприятие авторской концепции. Это стоит рассматривать как вполне естественную реакцию на пустарнаковскую трактовку Просвещения вообще, его понимания философии в России. Но это, как мне представляется, не должно останавливать редакторов и издателей от опубликования рецензируемой рукописи в том виде, как ее оставил нам ее автор. Сам он уже ничего не может изменить в ней, а постороннее вмешательство в текст не может быть оправдано, на мой взгляд, ни с какой точки зрения.

Я знаю, сколь ревностно относился Владимир Федорович к своему видению Просвещения: мы не раз, в том числе и публично, обсуждали с ним эту проблему.

Сегодня, будь он жив, после внимательного штудирования его рукописи, согласившись в принципе с его концепций, я, наверное, обратил бы его внимание на ряд вопросов, которые, с моей точки зрения, трактуются либо недостаточно корректно, не вполне убедительно или упрощенно, либо содержат в себе неотрефлексированные противоречия. В частности, это:
– излишнее педалирование тезиса об объективно-буржуазной классовости просветительского мировоззрения, где общечеловеческое, «надклассовое» начало играет роль лишь идеализированной формы  (вообще при рассмотрении собственно философских проблем принцип классовости подчас явно гипертрофирован);
– недостаточная в ряде случаев разведенной положений об антропоцентризме просветительства в целом и антропологизма в философии как якобы настоящей адекватной философской формы Просвещения;
– некоторая смутность в отношении автора к механицизму французских просветителей и в трактовке его, механицизма, сочетаемости с диалектическими идеями;
– излишнее преувеличение антисозерцательности (активизма) в гносеологии просветителей;
– некоторая неисторичность в трактовке ключевого для автора понятия «философия дела»;
– плохо объяснимая скромность при использовании текстов и их анализа (во втором разделе книги) таких русских мыслителей, как Герцен, Петрашевский, Огарев, Майков, Милютин,

Добролюбов, Писарев (есть исключения, но они чрезвычайно редки) и др. – и как следствие излишняя схематизация при «моделировании» русского Просвещения: последнее ограничивается неким «кругом Белинского-Чернышевского, а на самом деле в основном «отправными для Чернышевского») идеями «позднего» Белинского и Чернышевского, между которыми протягивается линия почти исключительной преемственности. Тут – явная уступка той конкретности, с которой рассматривается в первом разделе Просвещение во Франции и т.д.

Впрочем, сейчас эти мои замечания не имеют никакого прикладного значения. Автор ничего не может сказать по их поводу. Рукопись следует печатать в том виде, как она есть, исправив лишь технические погрешности.
Еще раз сов сей определенностью рекомендую рецензируемую работу В.Ф.Пустарнакова к изданию.

О РУКОПИСИ СЕРГЕЯ ТХОРЖЕВСКОГО
«ИСПЫТАНИЕ ВОЛИ. ПОВЕСТЬ О ПЕТРЕ ЛАВРОВЕ»

Признаюсь, рецензирование данной работы психологически оказалось для меня весьма нелегким занятием: недавно в серии ЖЗЛ вышла написанная Б.С.Итенбергом и мною книга «Лавров», голова от нее еще не остыла, и потому при чтении рукописи С.Тхоржевского то и дело возникали всяческие сравнения, сопоставления, очень мешавшие делу. Все мнилось: было это уже, было, писалось не раз и об этом и о том, зачем повторять то, что уже известно читателю…

Но к делу: рукопись читается с интересом, сделана она в целом добротно, на основе изучения и умелой «компоновки» многочисленных источников (в том числе и архивных, впервые вводимых в литературный «оборот»), с чувством большого уважения к герою, с достаточным пониманием сложности исторических (и бытовых) обстоятельств его жизни и деятельности, противоречивости и вместе с тем определенной целостности его мировоззрения.

Я мог бы добавить еще немало слов о достоинствах рецензируемого труда, однако главную свою задачу (и помощь автору и редактору) я вижу прежде всего в указании того, что вызывает у меня вопросы, недоумения, а иногда возражения, протест.

Начну с заголовка. Достаточно ли он удачен? По натуре Лавров был стоиком (по крайней мере, таким он представляется мне). Его так иногда и называли современники, да и псевдоним у него такой был, то есть и сам себя таковым он, видимо, сознавал. По юношеским дневникам его можно отчасти увидеть, как болезненно формировался этот стоицизм. Человек, воспитавший в себе действительно очень сильную волю, Лавров стоически относился затем, на протяжении всей жизни, ко всем «неблагоприятным» поворотам в его судьбе. Слово «испытание» кажется мне, поэтому не очень подходящим в данном случае.

Теперь несколько «постраничных» замечаний.

С.1. – Сведущие люди говорили мне, что правильное название улицы, на которой жил П.Л., все же Фурштатская, без Д.
С.3,4. – Хорошо бы проверить насчет «квартиры в соседнем доме». Мать Лаврова действительно жила в другой квартире, но не в том ли само доме, что и он?
С.3. – Я не очень понимаю, зачем «взглядывать» на Антонину Христиановну со стороны, чтоб увидеть «просто добропорядочную  немочку, чья жизнь умещалась в известных трех К…» «Немочку»… Есть тут что-то обижающее и самого Петра Лавровича… Мало фактов? Но не следует ли именно поэтому проявить максимальную корректность?
С. 5. – «Не сумел разыскать…» Не думаю, что искал, что намеревался их прятать. Кстати, «Пророчество – первое из ходивших в списках и напечатанных, т.е. из известных нам политических стихотворений Лаврова. И только.
С.8. – Причем здесь правительственные чиновники?
С.9. – Лекции в Академии Лаврову все же разрешили читать, правда, по истории физико-математических наук  (замечу в скобках, что автор иногда излишне доверяется мемуаристам). Что же касается лекций в Пассаже, то они вышли также и «в виде» брошюры, книги.
С. 10. – «Друг его поручик Энгельгардт…» Хорошо бы еще раз проверить, тот ли его Энгельгардт, что был другом Лаврова, нет ли здесь, как и у ряда других авторов, смешения в одно лицо двух Энгельдардтов, в разное время окончивших Артиллерийскую Академию. Кажется, что тот, который друг, в 1861 году – не поручик, а чином повыше.
С.13. – Что значит «вышедший»? Не избрали.
С.23. – Насчет шести рублей надо бы пояснить, что это за пособие.
С.25. – «Не слишком политически конкретных». Но дело ведь не столько в подцензурном характере «Писем», сколько в неспособности самого Лаврова мыслить и писать тогда «слишком политически конкретно».

С.29. – «Фельетоны» здесь, конечно, совсем не в современном значении этого слова. Хорошо бы дать читателю об этом как-то «догадаться».
С.30. – «Собирался… готовился». Так, да не так: и писал уже, и печатал кое-что по «истории мысли».
С.33. – Встреча была короткой или «радость этой встречи»?
С.34-35. – А действительно ли было письмо с просьбой к зятю встретиться с Герценым?
С.37. – О заповедях. Да, для себя «оставил». Но не только. Был, наверное, и еще какой-то замысел. Не помню точно, но, кажется, что Лавров давал читать эти заповеди и Е.А.Штакеншиейдер (видно, переписал для нее). А может, и не только ей? Не предназначались ли эти заповеди детям?
C.41. – «доводил» – нехорошо; «писал отзыв» – тоже».
С.48. – Не знаю, как выглядели российские паспорта в 60-х годах XIX века – можно ли называть их «бумагами»?
С.49-50, 54, 62,149,152,210,215,242-243,287,289,307,337,340 и др. – но… но… но…; уже… уже…; еще.., еще…
С.50-51. – Насчет «имения приятелей в Лужском уезде» можно, наверное, и уточнить: там жил Д.Г.Фридберг, человек, близкий М.Ф. Негрескулу и, кажется, Лопатину…
С.56. – «Тень недоверия» и «апологеты»… Что-то здесь глаза режет. Неужто только возможность появления этой «тени» могла подавить желание «изобличить» ложь Нечаева? Ведь процесс уже был…
С.63.  – Почему-то не очень верится в «смущение» Лаврова.
С.64-66. – «…сын отдалился» и т.д. Возможно, авторская версия верна, но не исключен и иной вариант: Петр Лаврович очень опасался, что дети окажутся материально необеспеченными, и потому его личная переписка с сыном в данном случае имела не только личный характер, предназначалась и для «третьих» лиц. То есть, не сын «отдалился, «не мог понять» и т.д. (хотя, повторяю, возможно, что так оно и было), а сам Лавров как бы официально, почти публично «отдалял» детей от себя, чтоб случившееся с ним не сказалось на их положении. Ср. сс. 95-97,220.

С.73. – Почему «попробовал»? Написал-таки.
С.85. – «Маня сама не проявляла желания…» В желании ли ее дело? На Маню невольно ложится какая-то ненужная, не очень приятная тень. Тем более ср. сс.113-114.
С.108. – «…Лавров не собирался предлагать сотрудничество Бакунину… с его анархизмом… чужд…» Вряд ли так можно и следует писать. Один из проектов программы «Вперед» был составлен с учетом возможного сотрудничества Бакунина – это общеизвестно. Другое дело, что не получилось у них сотрудничества. Обязательно cp. cc. 128, 146.
С.127. – «приятель Росса – это Николай Соколов.
С.149. – «Лавровцы». Нетрадиционно это. Обычно пишут «лавристы» (ср. с. 187). Впрочем, это мелочь.
А вот не мелочь: сс.158-159. Все-таки у Ткачева: «так сказать, навязать». «Так сказать…». И это, конечно, не равно «диктаторским замашкам», «диктаторскому высокомерию», Ткачев – не Нечаев. Я никак не могу согласиться с формулой автора: «Нет, не о народе думал Ткачев, а о себе…» и далее. Да, Ткачев не «сознавал… закономерности революции» (имеется в виду: по-марксистски, научным образом не сознавал). Однако он не был все же – как получается, может быть, невольно, у С.Тхоржевского – политическим плутнем, проходимцем. Это место следует поправить. Естественная симпатия автора к Лаврову не должна бы приводить к окарикатуриванию, искажению подлинного лица и действительной роли деятелей иных революционных направлений российского освободительного движения (ср. с.196). Не к чему это. Да и не в духе Петра Лавровича – ср. с.332.
С.164. – «установил». – У П.Л» всегда был «жесткий распорядок дня».
C.168. – Нет ли здесь повторения того, о чем уже было рассказано?
С.178. – стиль кажется неудачным, также пометки в других местах текста.
С.187. – «нападки». – Может, лучше «упреки»?

С.196. – Надо бы оказать, в каком году события происходят.
С.200. – Тут обязательно надо сделать уточнение – о каких именно «призывах к активным революционным действиям» идет речь. Ведь по-разному призывать-то можно, да и саму активность революционную понимать можно (и тогда понимали) по-разному. Так к чему же и как «призывал» Лавров во «Вперед»?
C.202. – Пыпин – «известный критик»?
C.206. – В каком смысле статья Лаврова «обстоятельной» была?
С.207. – Уверен ли автор, что только один раз за несколько лет пребывания в Лондоне Петр Лаврович был в театре? Известное  истинное.
С.203. – нечто вроде «харчевни». Режет все-таки это слово применительно к 70-м годам ХIХ века во Франции.
С.213. – «Мало кто о нем вспоминал». Ну уж!..
C.230. «…воскликнул». Другое бы слово найти, более отвечающее содержанию слов, произнесенных Лавровым.
С.240. – «горячие головы «Народной води»… И здесь мне видится вновь ненужная, огорчительная тень, которая бросается на этот раз на Желябова и Перовскую. Да и насчет «лишь малой горсточки» — преувеличение (то бишь преуменьшение).
С.243,272. – Что такое «частная справедливость», «неизвестная карета»?
С.259. – Нельзя ли что-нибудь сказать об этой Лизе? Или вовсе обойтись без нее?
С.299. – Отношения Лопатина и Коралли – выверить бы их по последнему роману Ю.В.Давыдова.
C.301. – «… не подсиживаю друзей». Лены ли эти олова без комментариев?
С.306. – Что, только о Дегаевым «расцеловывался» Петр Лаврович? Чуть ли не первый  (в книге) поцелуй – и кому!!
С.311. – «…Научился, кажется, держать язык за зубами»… Хм! Сам же автор тут же пишет? «не страдал болтливостью». Вообще, эти две строчки не представляются мне удачными. Не лучше бы по-другому, серьезнее, может быть, даже в другом месте сказать об этой стороне личности Лаврова: скрытен-нескрытен, болтлив-неболтлив?…
С.313. – Неужели П.Л., и впрямь «примеривал» на себя роль подпольщика? Не верится что-то.
C.347. – «…оставалось дожить до порога… Придираюсь, конечно, но потому только, что хочется хорошей концовки книги.
Ну, а теперь – о том, что смущает меня всего более.

При всех достоинствах документально-художественного повествования С.Тхоржевского – «Испытание воли» все же да повесть. Быть может, я ошибаюсь, я не писатель, не литературный критик, я говорю просто о своем читательском впечатлении: мне кажется, что (за исключением отдельных «кусков», определенно свидетельствующих о безусловной способности автора к яркому художественному воспроизведению изученного им материала, о возможностях его собственного писательского пера (пока, в данном ее виде, работа С.Тхоржевского представляет собой научно-художественное описание) очерки?) жизни, деятельности и идейного творчества И.Л.Лаврова; границу между документальным повествованием (по типу лучших книг ЖЗЛ) и художественным произведением, художественной прозой, повестью в собственном смысла этого слова, как мне кажется, автор все же не перешел.

Что помешало этому переходу?

То, что слишком большой отрезок жизни Лаврова взят для изображения? Что слишком много различных персонажей вводит автор в повествование? Что чрезмерно перегружает он свою работу цитатами? А, может быть, все это вместе взятое? Не знаю. Но не могу отделаться от ощущения: подзаголовок обманывает читателя, повести пока нет.
Резюмирую. Изданная и в данном виде (о некоторых замечаниях конкретного, частного порядка я уже сказал) работа С.Тхоржевского несомненно найдет своего читателя, будет полезна как хорошая, честная, легко читающаяся книга об одном из замечательных революционеров прошлого, отдавшим всю свою жизнь делу освобождения народа от политического  деспотизма, мечтавшем о социалистическом будущем России, искавшем – в меру сил и таланта – пути к этому будущему. Но, ей богу, так хочется прочитать именно ПОВЕСТЬ о Петре Лавровиче Лаврове…

РЕЦЕНЗИЯ
на рукопись коллективного научного труда
«Писарев и его эпоха»
(М., 1990)

Прежде всего следует отметить большую актуальность предпринятого коллективного труда: фигура Д.И.Писарева до сих пор остается не только слабо изученной, но и не вполне проясненной – прежде всего в плане истории отечественной общественной мысли, а также и в истории русской литературы и литературной критики. Длительное время роль Писарева в истории философии и русской культуры вольно или невольно принижалась, особенно при сопоставлении с его предшественники в русской революционно-демократическом движении – поздним Белинским, Чернышевским, Добролюбовым. Традиционная недооценка Писарева и его вклада в отечественную культуру отразилась, например, в сравнительно недавно вышедшем в свет учебном пособии А.А.Галактионова и П.Ф.Никандрова «Русская философия IX-XIX вв.» (2-е изд., Л., изд. ЛГУ, 1989): «Однако, по своему теоретическому уровню, его (Писарева. – А.В.),  социологические и философские взгляды в ряде пунктов уступают учениям Герцена, Белинского, Чернышевского и Добролюбова». В воззрениях Писарева обнаруживаются первые признаки нисходящей линии революционно-демократической теории, перехода к практическому народничеству» (с.533 в ук. изд.). Такая  или подобная точка зрения и на Писарева, и на его предшественников, и на его последователей продолжает муссироваться до сих пор во многих изданиях как научного, так и популярного характера.

Авторы коллективного труда ставят своей целью объективно и непредубежденно взглянуть на Писарева – критика, публициста, мыслителя, показать его действительное место в истории русской общественной мысли и в литературе, раскрыть те глубинные связи, которыми его деятельность опосредовалась в отношениях с его современниками и последователями – художниками и критиками, мыслителями, с различными общественно-историческими и личными обстоятельствами жизни центрального героя книги.

Большую часть материалов книги характеризует взвешенный, спокойный анализ фактов и текстов, обладающий хорошей академичностью, не поддающийся распространенному сегодня соблазну поверхностной и бойкой публицистичности. Наряду с исследованиями собственно творчества Писарева (и других авторов – его современников и последователей), опирающимися на хорошо известные читателям тексты статей и других литературных (в широком смысле) произведений, в труде значительное место занимают материалы, в которых вводятся в научный обиход впервые найденные тексты (рукописи) и архивные материалы, другие не известные до последнего времени науке данные, которые проливают новый свет на жизнь и творчество Писарева на тех или иных этапах его деятельности, становления как личности, его родственные связи и т.п.

Кроме собственно познавательного, научного интереса (ведь введение в оборот новых материалов означает – в данном случае тоже – пересмотр, в иных случаях весьма кардинальный, общепринятых взглядов, не имевших до последнего времени достаточно убедительных подтверждений, а также получение фактов, по-новому объясняющих личность и творческую деятельность критика), эти материалы убедительно доказывают, насколько слабо исследовано творчество Писарева, насколько далека от законченности его научная биография, насколько подчас бывают опрометчивыми и поверхностными распространенные суждения о Писареве и его значении для русской культуры, строящиеся во многом на стереотипах обыденного сознания, неподтвержденных догадках и домыслах исследователей. Эти материалы доказывают также, что в ходе работы над академическим Полным собранием сочинений и писем Д.И.Писарева сотрудников соответствующей группы Института мировой литературы АН СССР ожидают в архивах и хранилищах рукописей, по всей видимости, еще новые и новые находки, которые позволят нам уточнить многие сведения о Писареве и его эпохе.

В связи со сказанным – несколько слов о самом названии коллективного труда. Широкая многоаспектность предпринятого труда, включающего статьи более теоретического, общекультурного плана (первый раздел труда – «Д.И.Писарев в историческом контексте русской культуры»); статьи по преимуществу историко-литературного характера, направленные на рассмотрение взаимосвязей Писарева с писателями и критиками его времени (второй, самый обширный раздел – «Писарев и его современники»), а также различные материалы, впервые вводимые в научный оборот (третий, во многом самый интересный и информативный раздел труда, названный несколько пространно для заголовка раздела: «Материалы к научной биографии Д.И.Писарева. Публикации и сообщения»; название раздела можно предложить более лаконичное) делает труд несколько расплывчатым по содержанию. Кроме того в статьях, составляющих труд, в том числе и самый общий, первый его раздел, нет специального анализа «эпохи Писарева» как таковой, ее четкой характеристики и хотя бы условных границ (так, было бы естественно встретить в сборнике статей с таким заглавием материалы, посвященные отличию «эпохи Писарева», скажем, от «эпохи Чернышевского и Добролюбова» или эпохи, условно говоря, народничества, сменившей писаревскую эпоху). Наконец, сама формула: «№ и его эпоха» представляется достаточно традиционным, даже, может быть, в чем-то избитым и уж во всяком случае – отнюдь не оригинальным.

Думается, авторы и редколлегия труда не отступили бы от своего замысла – широкого и в то же время неотрывного от подготовки первого полного (в пределах исторически возможного) издания сочинений Писарева – труда, включающего различные по характеру и проблематике работы – теоретические и эмпирические, исторически конкретные и обобщающие, – если бы назвали свой труд в соответствии с традициями трудов-спутников, выходящих в свет параллельно с академическим изданием собрания сочинений (наиболее авторитетный пример серия таких трудов при Полном собрании сочинений Достоевского, издаваемых в течение ряда лет Пушкинским Домом). Такое название – «Писарев. Материалы и исследования» (или: «Исследования и материалы», что, пожалуй, точнее) могло бы послужить не только рецензируемому труду, но и, быть может, целой серии продолжающих друг друга изданий, выходящих в свет параллельно с подготовкой соответствующих томов Собрания сочинений Писарева.

Кроме всего прочего, традиция подобных названий трудов предполагает достаточно широкое «представительство» в нем работ различного характера – фундаментальных исследований исторического, философского, теоретико-литературного и культурологического плана; статей, посвященных конкретной проблематике и отдельным произведениям; частных сообщений и публикаций архивных материалов и т.д. Что касается характеристики «эпохи Писарева как целого, то, в конечном счете, такая картина и сложится в процессе подготовки издания сочинений Писарева и подготовки серии труда «Д.И.Писарев. Исследования и материалы».

Несколько замечаний более частного характера, которые могут быть учтены редколлегией при подготовке рукописи к печати. В первом, наиболее общем разделе труда следовало бы, на наш взгляд несколько сократить статью М.Г.Гельдовича, особенно в начале, где  речь идет о жанрах критики вообще, о критических жанрах у Чернышевского, Добролюбова и т.п. Логичнее было бы начать статью сразу с характеристики «жанровой палитры» Писарева, а уже затем перейти к более подробной характеристике отдельного критического жанра (на грани с научным творчеством) – «статьи-исследования». В соответствии с таким поворотом проблематики, вероятно, следовало бы уточнить и название этой статьи, например: «О своеобразии критических жанров в творчестве Писарева» (с соответствующим уточнением проблематики в подзаголовке). Напротив, статья И.В.Кондакова нуждается, на наш взгляд, в дополнении: место Писарева в истории русской критики, шире – в истории отечественной общественной мысли, – может быть охарактеризовано относительно полно, если раскрыть и отношения Писарева с его последователями и позднейшими оппонентами. Такое продолжение достаточно органично ложится в замысел автора и логично завершит его концепцию, в некоторых чертах лишь намеченную в двух частях его работы.

Статья С.С.Конкина «К истокам писаревской «теории реализма»» выиграет, если в заключение автор оратится к исследованиям последнего времени, посвященным этой проблеме; в противном случае создается ощущение, что статья замкнулась в «пространстве» 1960-х гг. Что касается вступительной статьи Ф.Ф.Кузнецова – «Слово о Писареве», то она тесно связана с отмечающимся в этом году 150-летием Писарева и слишком явно несет на себе отпечаток предъюбилейной полемики, да и сам жанр «слова» является более устным, нежели исследовательским. Вероятно, для вступительной статьи более подходящим было бы название «Писарев и современность» или что-нибудь в этом роде. Впрочем, оттенок полемичности и злободневности не следует исключать из нее, т.к. это более отчетливо характеризует современный социокультурный и общественно-политический контекст, противоречивое место в нем критика-шестидесятника.

Статью В.В.Ильина целесообразно перенести в начало второго раздела труда, где она должна, по-видимому, удачно согласоваться со статьей А.В.Зайцева «Проблема социального отрицания в публицистике Д.Писарева и В.Зайцева». Таким образом, современники и единомышленники Писарева будут представлены рядом, в одном разделе труда.

Вообще статьи, составляющие II раздел, неоднородны и отличаются по своему уровню и степени стилистической доработки. Более анахроничны по стилю и библиогарфии статьи С.С.Конкина «А.Н.Островский в критике Писарева» и В.А.Цыбенко «От Писарева к Л.Толстому. «Разрушение эстетики» (в рукописи последняя статья фигурирует под иным, гораздо менее выразительным и содержательным названием). Так, в статье Конкина устаревшей представляется полемика автора с давней публикацией М.Лобанова (с тех пор появилось на эту же тему много других публикаций). В статье В.А.Цыбенко многие верные наблюдения сопровождаются довольно поверхностными комментариями и упрощенными выводами, хотя самая идея – влияние эстетики Писарева на эстетику Л.Толстого, безусловно заслуживает внимания. Обе эти статьи нуждаются в доработке, однако их присутствие в сборнике оправдано тем контекстом, в котором они находятся. Статья Конкина дополняет интересную, хотя несколько одностороннюю и полемически заостренную против революционно-демократической традиции (в пользу традиции религиозных мыслителей – А.М.Бухарева и др.) статью К.А.Кокшеневой «Идеал святости и идеал прогресса…», а статья Цыбенко оттеняется двумя статьями В.И.Сахарова, – дна посвященная также Писареву и Л.Толстому (художнику); другая, на материале интерпретации Писаревым творчества Тургенева, – «построению эстетики» Писаревым. Правда, логичнее, пожалуй, было бы поменять эти две статьи Сахарова местами, завершив раздел статьей о Тургеневе.

Третий раздел – публикаций и сообщений – представлен уникальными материалами, впервые вводимыми в научный оборот исследователями. Такова статья Г.Г.Елизаветиной «Писарев и его первый редактор-издатель В.А.Кремпин», раскрывающая впервые незаурядную личность редактора и издателя журнала «Рассвет», его просветительскую деятельность, его роль в становлении личности Писарева, его мировоззрения и стиля критика. Статья Г.Г.Елизаветиной в соавтосртве с Е.Ю.Чичковой, посвященная истокам работы Писарева «Наша университетская наука». в частности, коренящимся в студенческой газете, в которой принимал участие Писарев в годы своего обучения в университете, по-новому объясняет формирование взглядов Писарева на развитие науки и университетского образования, раскрывает неизвестные страницы жизни и деятельности юного Писарева. В статье В.И.Щербакова публикуются фрагменты до сих пор не известного университетского дневника будущего критика, сопровождаемые исчерпывающим комментарием исследователя. Все эти находки значительно пополняют представления о рукописном наследии Писарева, корректируют некоторые факты его биографии. Раздел заключают две публикации музейных работников из Орла – Е.Ю.Степановой и Э.А.Ивушкиной, впервые вводящие в оборот архивные данные о семейных и имущественных отношениях предков и ближайших родственников Д.И.Писарева – Писаревых и Даниловых, относящихся к месту рождения и детским годам будущего критика и публициста.

В целом сборник исследований о Писареве и его современниках, подготовленный группой научных сотрудников ИМЛИ им. А.М.Горького АН СССР, отличается научной новизной, актуальностью и производит хорошее впечатление. После незначительной редакционной и стилистической доработки в соответствии с указанными выше замечаниями коллективный труд может и должен быть опубликован. Это будет серьезный вклад в изучение творчества Д.И.Писарева, истории русской демократической мысли в целом. Рекомендую труд утвердить к печати.

Состояние, в котором находится здравоохранение в современной России, может быть определено как “перманентная модернизация”. Это связано с тем, что перемены, происходящие в стране, существенно и, что главное, постоянно меняют ситуацию по организации и оказанию медицинской помощи на всех ее уровнях. Именно в состоянии перемен уже в течение многих лет работают органы власти и руководители здравоохранения всех уровней, медицинские работники. В условиях перемен удовлетворяет потребности в медицинской помощи и население. А перемены затрагивают все составляющие здравоохранения, в первую очередь – принципы и способы финансирования, степень доступности медицинской помощи для населения и ее качество, правовые и организационные аспекты собственно медицинской деятельности, организационно-правовые формы медицинских организаций и их формы собственности, номенклатуру лечебных учреждений и многое другое.

Нормативное регулирование здравоохранения

Происходящие в течение 15 последних лет политические, и социально-экономические преобразования российской государственности, и общественные изменения вступили в противоречия с прежней нормативно-правовой базой, обеспечивающей правовое регулирование отношений в сфере здравоохранения. Потребовалось создание принципиально новых основ, в том числе правовых, обеспечивающих оказание населению медицинской помощи. Предпринятые обществом первые шаги в этом направлении характеризуются:

  • созданием конституционных основ правового регулирования отношений по оказанию гражданам медицинской помощи;
  • верховенством Конституции РФ перед текущим законодательством; всеобъемлющим и определяющим характером общего (надотраслевого, надведомственного), прежде всего гражданского законодательства перед специальным, отраслевым законодательством;
  • ограниченным действием региональных нормативных актов; весьма ограниченной служебной ролью так называемых ведомственных нормативных актов, особыми условиями их применения.

В ст. 12 определена роль органов местного самоуправления, не входящих в систему органов государственной власти, что также является основой функционирования муниципального сектора здравоохранения. Разграничения предметов ведения между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Федерации, определенные в ст. 72 Конституции РФ, касаются в том числе и здравоохранения.
Ст. 41 закрепляет право каждого человека на охрану здоровья: “Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений”. Исходя из этого следует считать, что не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно и что Конституция закрепила существование медицинского страхования, в том числе обязательного медицинского страхования.

Установленные Конституцией основы государственного устройства РФ в части предметов совместного ведения уточнены и детализированы Федеральным законом от 06.10.1999 № 184-ФЗ “Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации”. Ст. 26.3. гл. IV.1. определяет принципы финансового обеспечения осуществления полномочий органов государственной власти субъекта РФ по предметам совместного ведения и, в частности, определяют вопросы в сфере здравоохранения, которые должны решать органы власти субъектов Федерации.

На основании Федерального закона от 6 октября 2003 г. № 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации” разделены полномочия между органами власти субъектов Федерации и органами власти муниципальных образований.

В частности, ст. 15 и 16 данного Закона регламентируют вопросы местного значения муниципального района и городского округа, в том числе и вопросы организации оказания на территории муниципального района скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной), первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов.

В связи с разграничением полномочий, значительное количество поправок внесено в Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1. Основные изменения, внесенные в Основы законодательства и регламентирующие деятельность муниципального сектора здравоохранения, заключаются в том, что организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской помощи (за исключением санитарно-авиационной) отнесена к полномочиям и вытекающим из них расходным обязательствам органов местного самоуправления.

Существенное влияние на формирование состояние и здравоохранения оказывают нормы Гражданского кодекса. Современный этап развития российского общества, связанный с использованием рыночных механизмов, обусловил иные подходы к так называемым “нетоварным”, неимущественным, как считалось раньше, сторонам жизни. Все это в полной мере относится к здравоохранению.

Применительно к отношениям по оказанию медицинской помощи, в том числе и в муниципальном секторе, круг гражданско-правовых норм и отношений (ст.1 п.1, 2; ст. 2 ГК РФ) включает в себя, во-первых, отношения собственности в здравоохранении; во-вторых, вопросы организационно-правовых форм деятельности медицинских организаций, в-третьих, имущественно-договорные отношения. В частности, это договоры между медицинскими учреждениями и пациентами по возмездному оказанию медицинских услуг, договоры между ТФОМС и страховыми медицинскими организациями, с одной стороны, и лечебными учреждениями, с другой стороны, связанные с вопросами финансирования. В-четвертых, это вопросы ответственности всех участников отношений по оказанию медицинской помощи, причем не только за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих договорных обязательств, но и за повреждение здоровья пациента и за причинение убытков нерациональным использованием материально-вещественных элементов. В настоящее время практически все отношения, связанные с реализацией права на охрану здоровья, могут быть предметом судебной защиты. Прежде всего, речь идет об обжаловании в суд любых решений, действий, а также бездействия органов и должностных лиц всей системы здравоохранения.

Регулирование медицинской деятельности осуществляется и специальным законодательством. На федеральном уровне базовыми правовыми актами, обеспечивающими деятельность по оказанию гражданам медицинской помощи, являются упоминавшиеся выше Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (в ред. Федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ, от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 № 58-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 № 151-ФЗ, от 07.03.2005 № 15-ФЗ с изменениями, внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288) и Законом РФ № 1499-1 от 28 июня 1991 г. “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (в ред. Закона РФ от 02.04.1993 № 4741-1, Федеральных законов от 29.05.2002 № 57-ФЗ, от 23.12.2003 № 185-ФЗ с изменениями, внесенными Указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288, Федеральным законом от 01.07.1994 № 9-ФЗ)

Следует отметить, что в Российской Федерации в настоящее время существует законодательство, в определенном объеме регулирующее деятельность в сфере здравоохранения, регламентирующее права и обязанности всех участников взаимоотношений по оказанию медицинской помощи.

Муниципальное здравоохранение: структура, инфраструктура, основные задачи

В соответствии с разграничением полномочий, о чем было сказано выше, организация первичной медико-санитарной помощи в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждениях, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов и скорой медицинской относится к полномочиям и вытекающим из них расходным обязательствам органов местного самоуправления.

Расходные обязательства муниципальных органов власти обеспечиваются за счет средств медицинского страхования и за счет муниципального бюджета. Доли покрытия расходов за счет средств обязательного медицинского страхования и за счет средств муниципального бюджета различны в каждом субъекте Федерации и зависят от схемы финансирования, которая используется в том или ином субъекте Федерации. Финансовое обеспечение оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в соответствии с “Порядком организации оказания первичной медико-санитарной помощи”, утвержденным Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29.07.2005 № 487.

Данным приказом первичная медико-санитарная помощь определена как основной, доступный и бесплатный для каждого гражданина вид медицинского обслуживания, который включает лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства.

Первичная медико-санитарная помощь, в том числе медицинская помощь женщинам в период беременности, во время и после родов, оказывается учреждениями муниципальной системы здравоохранения преимущественно по месту жительства амбулаторно-поликлиническими учреждениями (амбулатория, центр общей врачебной (семейной) практики, районная (в том числе центральная), городская поликлиника, детская городская поликлиника, женская консультация). В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственного и частного сектора здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Учреждения, обеспечивающие первичную медико-санитарную помощь, осуществляют свою деятельность в соответствии с установленным порядком. Обязанность учреждений по оказанию первичной медико-санитарной помощи исполняется медицинскими работниками данных учреждений: участковыми терапевтами, участковыми педиатрами, врачами общей практики (семейными), акушерами-гинекологами, другими врачами-специалистами, а также специалистами со средним медицинским и высшим сестринским образованием в соответствии с установленным порядком.

Граждане имеют право на бесплатную медицинскую помощь в государственном и муниципальном секторах здравоохранения в соответствии с законодательством РФ, законодательством субъектов РФ и нормативными правовыми актами органов местного самоуправления. Гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с Программой государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая в рамках первичной медико-санитарной помощи, включает в себя оказание первой (доврачебной, врачебной) и неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, абортов, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска; диагностику и лечение различных заболеваний и состояний; восстановительное лечение; клинико-экспертную деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности; диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; диспансеризацию беременных женщин, родильниц; диспансеризацию здоровых и больных детей; динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка;

Организацию питания детей раннего возраста; организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям гражданам, в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами; установление медицинских показаний и направление в учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи; установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; медицинское обслуживание обучающихся, воспитанников образовательных учреждений общего и коррекционного типов; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики в установленном порядке; осуществление санитарно-гигиенического образования, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни; врачебную консультацию и медицинскую профориентацию; медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе.

Стационарная помощь, предоставляемая населению муниципальных образований в больничных и стационарно-поликлинических учреждениях, включает оказание неотложной медицинской помощи больным при острых заболеваниях, травмах, отравлениях и других неотложных состояниях; диагностику, лечение острых, хронических заболеваний, отравлений, травм, состояний при патологии беременности, в родах, в послеродовом периоде, при абортах и прочих состояний, требующих круглосуточного медицинского наблюдения или изоляции по эпидемическим показаниям; восстановительное лечение и реабилитацию.

Госпитализация в больничное (стационарно-поликлиническое) учреждение осуществляется по медицинским показаниям по направлению врача лечебно-профилактического учреждения, независимо от формы собственности и ведомственной принадлежности; скорой медицинской помощью; при самостоятельном обращении больного по экстренным показаниям.
В соответствии с Единой номенклатурой, утвержденной приказом Министерства здравоохранения РФ от 7 октября 2005 г. № 627 “Об утверждении единой номенклатуры государственных и муниципальных учреждений здравоохранения” первичная медико-санитарная помощь в муниципальных образованиях оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях.

Амбулаторная помощь оказывается в медицинских учреждениях следующих видов: амбулатории; городской поликлинике; центральной районной поликлинике; центре общей врачебной (семейной) практики; консультативно-диагностическом центре; консультативно-диагностической поликлинике; женской консультации; городской детской поликлинике; стоматологической поликлинике и детской стоматологической поликлинике. Стационарная помощь оказывается в следующих больничных учреждениях: больницах – участковых; районных (номерных); городских (номерных); детских городских (номерных); городских больницах скорой медицинской помощи; центральных городских; центральных районных; специализированных инфекционных больницах; домах сестринского ухода; хосписах; перинатальных центрах и родильных домах.

Скорая медицинская помощь оказывается станциями и отделениями скорой медицинской помощи. Обеспечение лекарственными препаратами и медицинскими изделиями осуществляется аптеками и организациями – поставщиками медицинской техники.

Таким образом, муниципальный сектор здравоохранения представляет собой вполне сформированную, законодательно обеспеченную систему организации оказания медицинской помощи населению, проживающему в муниципальных образованиях. Вместе с тем остаются нерешенными значительное количество вопросов, связанных с обеспечением муниципального сектора кадрами врачей-фельдшеров и медицинских сестер, финансовыми ресурсами, достаточными для организации и оказания медицинской помощи на современном уровне. Оставляет желать лучшего и материально-техническая база муниципального здравоохранения. Возможности использования принципов обязательного медицинского страхования, механизмов финансирования деятельности медицинских организаций за счет страховых средств крайне ограничены, если не используются стандарты оказания медицинской помощи. Однако для многих медицинских организаций законодательное введение стандартов оказания медицинской помощи будет означать окончание их деятельности, так как в среднем по Российской Федерации общий износ основных фондов лечебно-профилактических учреждений составляет в целом почти 60%, а медицинской техники широкого применения – более 70%.

Указанные обстоятельства предопределяют необходимость разработки и принятия мер, которые смогли бы изменить ситуацию в здравоохранении в целом и его муниципальном секторе в частности. Предложенным вариантом решения и является национальный проект “Здоровье”.

Национальный проект “Здоровье” и муниципальный сектор здравоохранения

Доля муниципальных лечебно-профилактических учреждений в РФ составляет среди амбулаторно-поликлинических учреждений 82,1%, среди больничных учреждений – 77,6%. В данных учреждениях работает 62,1% и 68,2% врачей соответственно.

Всего амбулаторно-поликлиническую помощь в Российской Федерации оказывают 139,7 тыс. врачей, из них 56,1 тыс. в участковой службе, 75 тыс. – врачей-специалистов.

Укомплектованность кадрами амбулаторного звена представлена в табл. 1.
Таблица 1
Укомплектованность амбулаторно-поликлинических учреждений врачами

Медицинские кадры

Занятые должности

Коэффициент совместительства

Участковые терапевты

30656

1,45

Участковые педиатры

22202

1,3

Врачи общей (семейной) практики

3288

1,3

Врачи-специалисты, работающие в первичном звене

75200

1,1

С сентября 2005 г. осуществляются мероприятия по реализации национального проекта “Здоровье”, включающего в себя развитие первичной медицинской помощи, развитие профилактического направления медицинской помощи, обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью.

Выбор приоритетов не случаен: первичная медико-санитарная помощь оказывается на муниципальном уровне в 13 070 амбулаторно-поликлинических учреждениях, а потребности в высокотехнологичной помощи удовлетворяется по различным данным не более чем на 10%.

Основные мероприятия национального проекта “Здоровье” по развитию первичной медико-санитарной помощи направлены на повышение ее приоритетности. Для этого предусмотрены дополнительные денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам в размере 10 тыс. рублей, медицинским сестрам участковых терапевтов и педиатров, медицинским сестрам врача общей (семейной) практики – в размере 5 тыс. рублей. При этом конкретный размер выплат будет прямо зависеть от объема и качества оказываемых услуг. В 2006 г. данные выплаты будут осуществляться 59 297 врачам и 63 277 фельдшерам и медсестрам, в 2007 г. – 75 107 врачам и 79 527 фельдшерам и медсестрам.

Выплата добавленных к заработной плате сумм осуществляется Министерством финансов через федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования по договорам с лечебными учреждениями. С медицинскими работниками заключены дополнительные договоры, в которых для повышения ответственности за качество предоставляемых услуг определены конкретные условия работы на закрепленном участке.

Постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2005 г. № 851 “О порядке финансового обеспечения расходов и учета средств на выполнение в 2006 году учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь (а при их отсутствии – соответствующими учреждениями здравоохранения субъекта Федерации), государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи” утверждены:

  • правила предоставления субвенций на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;
  • типовая форма договора о выполнении учреждением здравоохранения муниципального образования, оказывающим первичную медико-санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи;
  • методика распределения субвенций из фонда компенсаций между субъектами РФ на финансирование выполнения учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь, государственного задания по оказанию дополнительной медицинской помощи.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 816 от 30 декабря 2005 г. утверждены методические рекомендации по оформлению в 2006 г. трудовых отношений между участковыми врачами-терапевтами, участковыми врачами-педиатрами, врачами общей практики (семейными врачами), участковыми медицинскими сестрами участковых врачей-терапевтов, участковыми медицинскими сестрами участковых врачей-педиатров, медицинскими сестрами врачей общей практики и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную.

В соответствии с данными рекомендациями трудовые отношения между работниками и учреждениями здравоохранения муниципальных образований, оказывающими первичную медико-санитарную помощь по выполнению дополнительного объема работы в связи с выполнением государственного задания на оказание дополнительной медицинской помощи, следует оформлять путем заключения дополнительных соглашений к трудовым договорам в письменной форме, которые составляются в 2 экземплярах. Один экземпляр дополнительного соглашения передается Работнику, другой хранится у Работодателя.

Определены формы дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой участковым врачом-терапевтом (участковым врачом-педиатром, врачом общей практики (семейным врачом) и дополнительного соглашения к трудовому договору об увеличении объема работы, выполняемой участковой медсестрой участкового врача-терапевта (участковой медсестрой участкового врача-педиатра, медсестрой врача общей практики). Установлены перечни обязанностей по выполнению дополнительного объема работы в пределах установленной законодательством продолжительности рабочего времени в зависимости от должности.

За выполнение дополнительных обязанностей Работодатель устанавливает Работнику надбавку стимулирующего характера к заработной плате по трудовому договору на срок до 1 года.
Предполагается укрепить диагностическую службу 10170 лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. В 2006 – 2007 г. будут оснащены 1124 городские поликлиники, 1740 поликлиник при центральных районных больницах, 1519 поликлиник при городских больницах, 479 детских поликлиник, 2015 поликлиник при районных больницах, 2165 амбулаторий, 140 поликлиник при участковых больницах, 48 женских консультаций. Всего предполагается закупить аппаратов ультразвукового исследования 4245 штук, электрокардиографов — 10170 штук, 8382 комплектов лабораторного оборудования, рентгеновских аппаратов – 2250 штук, 3805 эндоскопов.

Укрепление материально-технической базы учреждений скорой медицинской помощи необходимо потому, что износ санитарного транспорта на 3268 станциях и отделениях скорой медицинской помощи составляет 65%. Для того чтобы обеспечить работу 15 тыс. бригад скорой медицинской помощи в 2006 – 2007 г., планируется обеспечить учреждения скорой медицинской помощи 12120 санитарными автомобилями, в том числе 480 реанимобилями, в том числе 270 с кювезами. С 1 июля 2006 г. врачи и средние медицинские работники станций и отделений скорой медицинской помощи, фельдшеры фельдшерско-акушерских пунктов отнесены к медицинскому персоналу, оказывающему первичную медицинскую помощь.
Предусмотрена подготовка и повышение квалификации работников “первичного звена”, укомплектование медицинскими кадрами участковой службы. Всего в рамках национального проекта планируется подготовить 13 831 врача. Для их обучение задействовано 44 образовательных учреждений высшего профессионального образования и 7 образовательных учреждениях дополнительного профессионального образования.

Для повышения качества обследования новорожденных детей вводится их дополнительное обследование, направленное на выявление у них врожденных наследственных заболеваний. За 2006 – 2007 г. предполагается обследовать 1,9 млн родившихся детей.

В ходе дополнительной диспансеризации работающего населения за 2 года планируется обследовать 24,7 млн человек, в том числе 11,4 млн сельского населения. На каждого обследованного в целях раннего выявления новых случаев заболевания планируется сформировать паспорт здоровья. 8,9 млрд рублей направляется на оплату деятельности медицинских организаций по проведению дополнительных медицинских осмотров работников отраслей с вредными условиями труда.

На оплату медицинской помощи, оказанной учреждениями здравоохранения женщинам в период беременности и родов по программе государственных родильных сертификатов, в 2006 г. было предусмотрено использовать 8,6 млрд рублей. Данные финансовые ресурсы реализовывались через Фонд социального страхования.

Всего по проекту “Здоровье” в 2006 г. на финансирование мероприятий по модернизации первичной медицинской помощи и профилактических мероприятий выделено из федерального бюджета финансовых средств в сумме 45,25 млрд рублей, в том числе 14,8 млрд рублей по разделу “Межбюджетные трансферты” будут направлены в регионы.

Перспективы развития муниципального здравоохранения

Поиски оптимальной системы организации, экономического обеспечения и управления деятельности по оказанию медицинской помощи обусловлены возрастающими потребностями населения в сфере медицинских услуг. Это связано с тем, что:

  • во-первых, значительная часть населения страдает хроническими заболеваниями;
  • во-вторых, возросла информированность населения о новых технологиях лечения, новых лекарственных препаратах;
  • в-третьих, развивающиеся медицинские технологии, позволяющие оказывать медицинскую помощь с использованием малоповреждающих оперативных вмешательств, расширяют круг пациентов (возраст, тяжесть заболеваний), которым может быть оказана такая помощь.

Вместе с тем существующая система организации оказания медицинской помощи не всегда успевает за развитием технологий, а научные разработки крайне медленно внедряются в практическую деятельность медицинских организаций. Отраслевой подход к организации оказания медицинской помощи не предусматривает взаимодействия между конкретным пациентом и конкретным, выбранным этим пациентом медицинским работником (врачом, фельдшером, медицинской сестрой). Предопределено, что пациент может взаимодействовать с медицинской организацией, к которой он прикреплен территориально или по месту работы и которая представляет государственный или муниципальный сектор здравоохранения в том виде, в котором данный сектор существует благодаря нормам и правилам, установленным не только без участия пациента, но и без его согласия.

Для упорядочения взаимоотношений между пациентом и медицинским работником следует использовать способ, основанный на организации и управлении собственно медицинской деятельностью.

Медицинская деятельность – это совокупность обеспеченных законодательно последовательных, мотивированных действий медицинского персонала (врача, фельдшера, медицинской сестры), целью которых является оказание медицинской помощи (предоставление медицинской услуги).

Сущность медицинской деятельности состоит во взаимодействии медицинского персонала и пациентов по поводу оказания медицинской помощи (предоставления медицинской услуги).
Медицинская деятельность может классифицироваться, во-первых, по виду (специализации) медицинской помощи (деятельность хирурга, терапевта, стоматолога, акушера-гинеколога, педиатра и т.д.) и, во-вторых, по признаку субъекта ее оказания (врач, фельдшер, медицинская сестра). Таким образом, следует выделять деятельность врача, деятельность фельдшера, деятельность медицинской сестры.

Медицинская деятельность на уровне муниципального образования может осуществляться, основываясь на развитии следующих уровней оказания профилактической и лечебно-оздоровительной помощи:

1. Деятельность по первичной профилактике болезней, которая включает в себя оздоровление окружающей среды, контроль над качеством воды, воздуха, продуктов питания, жилища и т.д., предупредительный и текущий санитарный надзор, профилактическую и санитарно-образовательную работу с детьми и подростками, молодежью и другими группами населения, прежде всего социально уязвимыми, профилактику массового стресса и т.д. Из содержания первичной профилактики следует, что деятельность по ее осуществлению является межведомственной деятельностью, за осуществление которой несут ответственность органы власти всех уровней в соответствии с разграничением полномочий.
2. Деятельность по вторичной профилактике болезней, основанная на диспансерном наблюдении. Целью этой деятельности является предупреждение возникновения заболеваний и возможно раннее их обнаружение. Этот вид профилактики является массовым и обеспечивается возможностями первичной медицинской помощи.
3. Деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне общей врачебной практики (ОВП) для сельских муниципальных образований. Общая врачебная практика должна быть включенной в структуру существующих амбулаторно-поликлинических учреждений, которые претерпят соответствующие преобразования. ОВП может стать основным способом организации первичной медицинской помощи на уровне муниципального района. Основные функции ОВП: проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике, оказание качественной медицинской помощи (в том числе неотложной и на дому), диагностика, лечение и реабилитация; организация консультаций пациентов у врачей-специалистов, осуществление дополнительного обследования, госпитализации.

Действующая сеть врачебных терапевтических и педиатрических участков в городах должна модернизироваться. Деятельность участковых врачей требует упорядочения, основанного на новых должностных инструкциях, определяющих нормативы этой деятельности. Приведение нормативов медицинской деятельности на всех уровнях оказания медицинской помощи к современным технологиям диагностики и лечения является не только задачей, но и приоритетом развития муниципального сектора здравоохранения.

4. Медицинская деятельность, связанная с оказанием специализированной амбулаторной помощи. При достаточном развитии 3 предыдущих уровней, роль специализированной амбулаторной помощи будет сведена к оказанию консультативной помощи участковым врачам и врачам общей практики, к участию в проведении комплексных и целевых осмотров, к применению более уточненных и специальных методов диагностики, лечения и реабилитации.

5. Медицинская деятельность, связанная с оказанием стационарной медицинской помощи на уровне муниципального образования включает в себя деятельность по оказанию квалифицированной помощи общего типа и некоторых видов специализированной помощи. Медицинская деятельность при оказании любого вида помощи в стационаре должна осуществляться как минимум в течение 16 – 17 часов в сутки. Идеальный вариант – круглосуточно. Именно в таком режиме должны работать операционные, диагностическая аппаратура, лабораторный комплекс.

Медицинская деятельность в стационарных медицинских организациях круглосуточного типа должна осуществляться только для тех пациентов, которые действительно нуждаются в круглосуточном лечении, наблюдении или уходе. Пациентам, не требующим круглосуточного наблюдения, но нуждающимся в процедурах и наблюдении, которое должно выполняться в стационарных условиях, медицинская помощь может быть оказана в стационарах дневного пребывания. Они могут создаваться как при больничных, что предпочтительнее, так и при амбулаторных учреждениях. Продолжительность их работы может составлять 6 – 8 часов.

Организация медицинской деятельности, основанной на использовании стационарозамещающих технологий, должна быть обеспечена четкими правовыми нормами. Тогда она целесообразна и с медицинской, и с экономической точек зрения.

6. Медицинская деятельность на заключительном уровне оказания помощи включает в себя долечивание (в том числе в “дневных стационарах”), реабилитацию в муниципальных медицинских организациях восстановительного лечения, оказание помощи в домах долгосрочного сестринского ухода, хосписах.

Деятельность по первичной профилактике болезней, которая включает в себя оздоровление окружающей среды, контроль над качеством воды, воздуха, продуктов питания, жилища и т.д., предупредительный и текущий санитарный надзор, профилактическую и санитарно-образовательную работу с детьми и подростками, молодежью и другими группами населения, прежде всего социально уязвимыми, профилактику массового стресса и т.д. Из содержания первичной профилактики следует, что деятельность по ее осуществлению является межведомственной деятельностью, за осуществление которой несут ответственность органы власти всех уровней в соответствии с разграничением полномочий.

Деятельность по оказанию медицинской помощи на уровне общей врачебной практики (ОВП) для сельских муниципальных образований. Общая врачебная практика должна быть включенной в структуру существующих амбулаторно-поликлинических учреждений, которые претерпят соответствующие преобразования. ОВП может стать основным способом организации первичной медицинской помощи на уровне муниципального района. Основные функции ОВП: проведение мероприятий по первичной и вторичной профилактике, оказание качественной медицинской помощи (в том числе неотложной и на дому), диагностика, лечение и реабилитация; организация консультаций пациентов у врачей-специалистов, осуществление дополнительного обследования, госпитализации.

Действующая сеть врачебных терапевтических и педиатрических участков в городах должна модернизироваться. Деятельность участковых врачей требует упорядочения, основанного на новых должностных инструкциях, определяющих нормативы этой деятельности. Приведение нормативов медицинской деятельности на всех уровнях оказания медицинской помощи к современным технологиям диагностики и лечения является не только задачей, но и приоритетом развития муниципального сектора здравоохранения.

При определении перспектив деятельности, связанной с оказанием скорой медицинской помощи следует учитывать то, она является одним из дорогих видов помощи. Должна быть определена цель службы скорой медицинской помощи: скорейшая доставка к пострадавшему квалифицированного врача со средствами диагностики и лечения или скорейшая доставка пострадавшего к врачу в медицинское учреждение с условиями оказания помощи во время транспортировки. Возможен и вариант, при котором скорая помощь на дому будет организована за счет восстановления системы неотложной помощи.

Медицинская деятельность, как и любой иной вид социальной деятельности, требует различных видов обеспечения.

Политическое обеспечение заключается в принятии политического решения и создании нормативной базы, определяющей принципы, направления, виды, способы и механизмы медицинской деятельности.

Экономическое обеспечение – это определение источников финансирования медицинской деятельности, определение способов привлечения инвестиций, механизмов распределения финансовых ресурсов, разработка и использование принципов и механизмов оплаты труда медицинских работников.

Кадровое обеспечение подразумевает разработку номенклатуры специальностей, подготовку и переподготовку кадров, повышение квалификации персонала, сертификацию и лицензирование, профессиональную защиту персонала, защиту профессиональных интересов работников.

Научное и инновационно-технологическое обеспечение заключатся в разработке, научном обосновании и внедрении методов лечения и профилактики заболеваний; разработке, научном обосновании и внедрении современных лекарственных средств.

Организационное обеспечение заключается в реализации мероприятий, вытекающих из научно обоснованного содержания и содержания политики государства в отношении медицинской деятельности; формировании соответствующей потребностям населения инфраструктуре медицинских организаций; документированном закреплении тех или иных положений в единой системе правовых, технологических, экономических норм и зависимостей; координации и контроле медицинской деятельности (упорядочении взаимодействия всех участников процесса деятельности).

Материально-техническое обеспечение предусматривает лекарственное обеспечение, обеспечение медицинской техникой, инструментами, оборудованием, инвентарем, расходными материалами, предметами медицинского назначения, транспортом; обеспечение содержания и обслуживания зданий и сооружений.

Информационное обеспечение – информационное обеспечение собственно деятельности и информационное обеспечение о деятельности.

Каждый из видов обеспечения медицинской деятельности требует формирования и развития муниципальной инфраструктуры, которая бы способствовала удовлетворению потребностей тех, кто нуждается в медицинской помощи и тех, кто медицинскую помощь оказывает.

Только в результате взаимодействия врача и пациента достигается цель медицинской деятельности – оказание медицинской помощи, необходимой данному пациенту в данный момент времени и оказываемой данным медицинским работником. Именно для того чтобы это взаимодействие могло произойти, нужны соответствующие условия и инфраструктура. А государство и общество через систему здравоохранения должно создавать и поддерживать политические и организационно-экономические условия, создавать и совершенствовать такую инфраструктуру, которая обеспечивала бы эффективность данного взаимодействия.